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Primera sesiónGratis

Historia clínica inicial

Recoge lo esencial de la primera entrevista sin perder el hilo de la conversación

Anamnesis, contexto, exploración del estado mental y valoración de riesgo en un solo documento.

Qué incluye esta plantilla

Sigue el orden natural de la primera entrevista
Incluye la valoración de riesgo como sección propia
Deja espacio para la hipótesis antes de cerrar la sesión

Secciones del documento

1

Identificación

Usa un código si prefieres no escribir el nombre en papel.

2

Motivo de consulta

Con sus palabras, antes de traducirlo a lenguaje clínico.

3

Historia del problema

Cuándo empezó, cómo ha evolucionado y qué ha intentado hasta ahora.

4

Antecedentes

Marca lo que aplique y detalla lo relevante.

5

Contexto psicosocial

Con quién vive, de qué vive y con quién cuenta.

6

Exploración del estado mental

Lo que observas tú, no lo que te cuenta.

7

Valoración de riesgo

Pregúntalo de forma explícita. No preguntar no protege a nadie.

8

Hipótesis de trabajo

Provisional y por escrito: es lo que te permitirá corregirla más adelante.

9

Objetivos iniciales y próxima sesión

Qué acordáis, con qué frecuencia y qué harás tú antes de volver a veros.

Cómo sacarle partido

  • Ten la plantilla a la vista pero no la rellenes entera durante la entrevista: marca y completa al terminar.
  • Si el motivo de consulta cambia en la sesión 3, no lo taches. Anótalo al lado con la fecha.
  • La valoración de riesgo se repite, no se hace una sola vez.

Una primera sesión ordenada, con el riesgo valorado y una hipótesis escrita.

Descarga inmediata

  • Formato PDF profesional (A4)
  • Rellenable online
  • Preparada para RGPD

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Esta plantilla la rellenas tú a mano. El informe de PsaicoTools se escribe desde el audio.

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