Primera entrevista
Historia clínica inicial
Recoge lo esencial de la primera entrevista sin perder el hilo de la conversación.
Anamnesis, contexto, exploración del estado mental y valoración de riesgo en un solo documento.
Gratis, sin registrarte
PDF A4 · 4 páginas · 9 apartados · se rellena en el ordenador o se imprime
Lo que lleva.
- Sigue el orden natural de la primera entrevista.
- Incluye la valoración de riesgo como sección propia.
- Deja espacio para la hipótesis antes de cerrar la sesión.
- 01
Identificación
Usa un código si prefieres no escribir el nombre en papel.
- 02
Motivo de consulta
Con sus palabras, antes de traducirlo a lenguaje clínico.
- 03
Historia del problema
Cuándo empezó, cómo ha evolucionado y qué ha intentado hasta ahora.
- 04
Antecedentes
Marca lo que aplique y detalla lo relevante.
- 05
Contexto psicosocial
Con quién vive, de qué vive y con quién cuenta.
- 06
Exploración del estado mental
Lo que observas tú, no lo que te cuenta.
- 07
Valoración de riesgo
Pregúntalo de forma explícita. No preguntar no protege a nadie.
- 08
Hipótesis de trabajo
Provisional y por escrito: es lo que te permitirá corregirla más adelante.
- 09
Objetivos iniciales y próxima sesión
Qué acordáis, con qué frecuencia y qué harás tú antes de volver a veros.
Las 4 páginas.
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Para sacarle partido.
- Ten la plantilla a la vista pero no la rellenes entera durante la entrevista: marca y completa al terminar.
- Si el motivo de consulta cambia en la sesión 3, no lo taches. Anótalo al lado con la fecha.
- La valoración de riesgo se repite, no se hace una sola vez.
Una primera sesión ordenada, con el riesgo valorado y una hipótesis escrita.
Notas de sesión
Si escribir la nota te lleva más que la sesión.
Grabas la sesión con el consentimiento de tu paciente y, al terminar, la subes. En unos minutos tienes un borrador con lo que se habló, lo que acordasteis y lo que queda para la próxima.
Lo revisas, corriges lo que haga falta y guardas solo lo que tú decides.
Sin tarjeta. Los 7 días empiezan con tu primer informe. La grabación se borra en un plazo máximo de siete días.
